Pedijatrica Zagorka Vidović za Kidsinfo: Urinarne infekcije kod djece

Pedijatrica prim. dr  Zagorka Vidović iz Doma zdravlja u Šipovu za Kidsinfo piše o urinarnim infekcijama kod djece. U nastavku pročitajte njen tekst.

Upala mokraćnog sistema je, nakon upale disajnih puteva, najčešća infekcija u dječijoj dobi. Simptomatsku uroinfekciju u djetinjstvu dobije 3-5% djevojčica i 1-2% dječaka.

Infekcija može biti primarna kad nema urođene greške u razvoju mokraćnoga sistema i sekundarna kad postoji greška u razvoju mokraćnog Sistema. Može se raditi i o tzv. asimptomatskoj bakteriuriji, bez simptoma upale, uz značajno prisustvo bakterija u urinu.

Ovaj poremećaj je vrlo neugodan i dosta čest počevši od prvih mjeseci života, a simptomi bolesti su manje tipični što je dijete mlađe. Svaka bolest djeteta, pa tako i ta, izaziva zabrinutost roditelja, no uz odgovarajuću dijagnostiku i liječenje moguće je relativno brzo savladavanje simptoma uz potpuno ozdravljenje. Kasnije je potrebno praćenje djeteta, kako bismo se uvjerili da je bolest posve izliječena i da se uzročnik bolesti neće ponovo „probuditi“.

Koje je najčešće mjesto infekcije?

Postoje dva mjesta infekcije; gornji i donji mokraćni putevi. Donji mokraćni putevi su mokraćna cijev i mokraćna bešika, a gornji mokraćni putevi su mokraćovodi s bubrežnim čašicama i bubrezi. Upala mokraćne cijevi se naziva uretritis, upala mokraćne bešike se naziva cistitis, dok se upala bubrežnog tkiva naziva pijelonefritis. Što je dijete mlađe, to će lokalizacija infekcije biti slabije izražena, tako da u dojenčadi uglavnom govorimo o cistopijelonefritisu, dok kod starije dece (češće kod djevojčica) govorimo o cistitisu. 

Upalu mokraćnih puteva je ponekad teško prepoznati

Prepoznati upalu u mokraćnim putevima kod djece mlađe od dvije godine nije uvijek jednostavno, jer su simptomi slični simptomima ostalih infekcija (npr.  gastrointestinalnih) ili mogu u potpunosti biti odsutni.

• U novorođenčadi češće oboljevaju muška od ženske dece (5:1), dok kasnije deset puta češće oboljevaju djevojčice. Razlozi su uglavnom anatomske prirode, jer djevojčice imaju kraću i ravnu mokraćnu cijev u koju bakterije puno lakše prodiru. U školskoj dobi se urinarne infekcije kod djevojčica javljaju kod njih 1,2 do 1,9%.

• Najvažniji znak infekcije mokraćnog sistema kod manje djece je povišena tjelesna temperatura nepoznatog uzroka, koja je katkad praćena gubitkom apetita, gubitkom težine, povraćanjem i prolivom, napetošću trbuha, a mokraća je intenzivna mirisa.

• Što je dijete starije prepoznavanje poremećaja je jednostavnije, jer su simptomi tipični, uz osjećaj peckanja i nelagode kod mokrenja, koje je vrlo često. Može se pojaviti nelagoda u trbuhu, noćno umokravanje kojeg nije bilo, te bol u slabinama i iznad stidne kosti. S porastom dobi smanjuje se učestalost temperature kao simptoma primarne upale u mokraćnom sistemu.

• Kod djece s kongenitalnim greškama u razvoju mokraćnog sistema simptomi infekcije su teži i žešći bez obzira na dob djeteta, a urođene anomalije u razvoju mogu se očekivati u gotovo trećine dece s uroinfekcijom, a u novorođenačkoj dobi taj broj može biti i dvostruko veći.

Dijagnoza urinarne infekcije

U svakom slučaju kad postoji sumnja na upalu u mokraćnim putevima, potrebno je učiniti sve potrebne pretrage kako bi se to i dokazalo. Ako je novorođenče apatično, loše sisa ili jede, ne napreduje na težini, ima produženu žuticu, tada je mogući uzrok urinarna infekcija najčešće uzrokovana bakterijom Escherichia coli.

U dojenačkoj dobi i kasnije ponavljane jednodnevne temperature bez drugih simptoma mogu biti znak infekcije u mokraćnim putevima, isto kao i produžena temperatura nepoznatog uzroka. Ako se infekcija pojavljuje prvi put, obično je u 90% djece uzrokovana Gram negativnim bakterijama, a u manje od 5% slučajeva uzročnici su Gram pozitivne bakterije. Osim bakterija, i drugi mikroorganizmi kao adenovirusi, mikoplazma, ureaplazma, hlamidija, trihomonas i sl. mogu izazvati upalu mokraćnih puteva.

Ako se infekcija ne liječi dovoljno dugo, može doći do ponovne infekcije istim uzročnikom, a moguća je ponovna infekcija drugim uzročnikom. Važno je i mjesto infekcije, tj. da li ona zahvata mokraćnu bešiku ili zahvata i bubrege i gornji dio mokraćnoga trakta. Što je dijete mlađe, to će proširenost infekcije biti veća, tj. ona će zahvatiti više dijelova mokraćnih puteva (i gornje i donje mokraćne puteve).

Infekcija najčešće nastaje uzlaznim putem, tj. mikroorganizmi se šire iz područja oko genitalija i čmara preko mokraćne cijevi i mokraćne bešike prema mokraćovodima i bubrezima. Moguće je i silazno ili tzv. hematogeno širenje infekcije iz krvi preko bubrega, mokraćovoda, mokraćne bešike i mokraćne cijevi. Smatra se da je vjerojatnoća da su upalom zahvaćeni bubrezi povećana ako je tjelesna temperatura viša od 39°C, te ako su povišeni i ostali laboratorijski pokazatelji koji svjedoče o upali. Stoga je potrebno imati na umu sljedeće:

• Ponovljene infekcije su češće kod djece s urođenim malformacijama u razvoju mokraćnog sistema, koji izaziva stalnu prisutnost mokraće u mokraćnoj bešici, što podržava upalu, a stalna upala može oštetiti bubrege i dovesti do tzv. hroničnog pijelonefritisa – koji može biti potencijalno opasno stanje s lošom prognozom ako se ne postupa kako treba. Takođe, treba imati na umu da su urođene greške u razvoju mokraćnoga sistema najčešće, te za njima treba aktivno tragati.

• U većini slučajeva se radi o malformacijama koje je teško otkriti ultrazvukom, zbog čega su potrebne prilično invazivne radiološke i druge pretrage. Tim pretragama dijete svakako treba podvrgnuti ako pedijatar smatra da je to potrebno. Moguće koristi od takvih pretraga višestruko nadmašuju potencijalne štete.  Ultrazvukom se još prije rođenja kod ploda  mogu otkriti malformacije mokraćnih puteva, od kojih su najčešće proširenje bubrežnih čašica – tzv. Pijelektazije, koje mogu biti prolazna pojava, ali svakako ih treba nastaviti nadgledati i nakon rođenja, kako se ne bi previdjelo postojanje najčešće među malformacijama mokraćnog trakta – tzv. vezikoureteralnog refluksa (obratno vraćanje mokraće iz mokraćne bešike kroz mokraćovod do bubrežnih čašica).

• Najčešća malformacija koja se može naći u 25-30% djece koja su imala urinarnu infekciju, je vezikoureteralni refluks (skraćeno VUR), odnosno vraćanje mokraće iz mokraćne bešike natrag u bubreg. VUR se može pojaviti nezavisno o mokrenju, samo uz povećanje pritiska u mokraćnoj bešici ili tokom akta mokrenja. U oba ta slučaja loše funkcioniše antirefluksni mehanizam mokraćne bešike, koji normalno spriječava povratak mokraće u bubrege i protok mokraće u samo jednom smjeru: od bubrega kroz mokraćovode u bešiku. VUR se može podijeliti u 5 stepeni (najlakši je prvi, a najteži je peti stepen). Obično je postupak takav da se preventivnom primenom uroantiseptika ili antibiotika, uz redovne kontrole, spriječava razvoj ponovnih infekcija mokraćnih puteva, kako bi se izbjeglo oštećenje bubrega, što nakon nekog vremena dovede do „dozrijevanja“ antirefluksnog mehanizma bešike i nestanka refluksa. U težim slučajevima (obično refluks 3.-5. stepena), potrebna je operacija kojom se opet osnažuje antirefluksni mehanizam mokraćne  bešike, čime se spriječava VUR i oštećenje bubrega.

• Postoje pokušaji neinvazivnog liječenja nekih pacijenata koji imaju granične stepene VUR-a, no za sada rezultati kod djece nisu jako ohrabrujući.

Koji su simptomi urinarne infekcije?

S obzirom na to da simptomi upale u mokraćnim putevima nisu jako specifični i sve su manje specifični što je dijete mlađe, dijagnozu nije uvijek lako postaviti. No važno je misliti na mogućnost da infekcija može biti uzrokovana upalom u mokraćnim putevima. Uz dobar pregled pedijatra, ključno mjesto u dijagnostici ima pregled mokraće.

Za postavljanje dijagnoze ključan je pravilan način uzimanja mokraće. Što je dijete manje, to je problem s pravilnim uzimanjem mokraće veći.

Zbog čega je tako veliki problem s uzimanjem mokraće za pregled?

• Obično je okolina oko mokraćne cijevi onečišćena različitim bakterijama, koje mogu ući u mokraću i onečistiti je i u tome slučaju je teško reći da li su bakterije iz okoline ili iz mokraćnoga trakta.

• Osim toga, stajanjem na sobnoj temperaturi se broj bakterija povećava u uzorku mokraće geometrijskom progresijom (vrlo brzo), tako da stajanjem može doći do pojave lažno pozitivnog nalaza. Stoga je ključan način uzimanja uzorka mokraće za pregled, zatim njezinog što bržeg dostavljanja laboratoriji, te što bržeg pregled mokraće u samoj laboratoriji. Jako je važno pregledati mokraću biohemijski i pod mikroskopom, te bakteriološki, a to znači da se mokraća mora pregledati u dve različite laboratorije: tzv. kliničkoj i mikrobiološkoj. U jednoj se dobija informacija o broju upalnih ćelija u mokraći, njenoj specifičnoj težini, boji, kiselosti, pojavi različitih drugih pokazatelja ili skupina ćelija, koje mogu biti iz gornjih partija mokraćnog sistema i sl., a bakteriološka laboratorija otkriva koliko ima mikroorganizama u 1 ml mokraće i koje su to klice, te kakva je njihova osjetljivost prema antibioticima.

• Uzimanje mokraće u dojenčadi a pogotovo novorođenčadi, je jako osjetljiv postupak, koji treba uvijek izvoditi na odgovarajući standardizovani način, kako bismo mogli dobiti što bolji uzorak mokraće i što vjerodostojnije rezultate analize mokraće.

• Jako je važno da se područje genitalija pre uzimanja uzorka mokraće na odgovarajući način opere, te da se nalijepi sterilna vrećica. Obično se govori o uzimanju srednjeg mlaza mokraće, zbog čega su izumljeni posebni kolektori za skupljanje mokraće kod djece, koji se u praksi rijetko koriste. Isto tako je vrlo teško izvodljivo uzimanje prve jutarnje mokraće u dojenčadi. Vrećica ne bi smjela biti nalepljena duže od dva sata u dojenčeta,  nakon čega se postupak stavljanja vrećice mora ponoviti.

• Što je dojenče manje, to je ovakav način uzimanja mokraće manje vjerodostojan, pa se u novorođenčadi preporučuje punkcija mokraćne bešike, što se u praksi kod nas vrlo rijetko koristi, jer ljekari s pravom zaziru od invazivnog postupka. Ponekad se u dojenčadi mokraća uzima pomoću katetera, odnosno cjevčice kojom se ulazi kroz mokraćnu cijev u mokraćnu bešiku, što je također invazivan postupak.

• Uzimanje mokraće kod kuće je isto tako neodgovarajući postupak. Nije dovoljno kupiti sterilnu vrećicu u apoteci. Roditeljima se treba sve detaljno objasniti i uz to bi trebali dobiti pisano uputstvo  kako uhvatiti urin, što se može pogledati i na internetu. No najsigurnije je kad se mokraća za bakteriološki pregled uzima na standardizovan način i kad to radi zdravstveno osoblje koje je obučeno za tu vrstu postupaka.

• Vrijeme zasijavanja mokraće na bakteriološku podlogu je od velike važnosti za kasniju interpretaciju nalaza. Ako prođe dugo vremena od uzimanja uzorka do zasijavanja mokraće, nalaz može biti lažno pozitivan, što znači da su se bakterije u mokraći namnožile nakon uzimanja uzorka koji je predugo stajao. Stoga se u nekim ustanovama pribjegava zasijavanju mokraće na „deep slide“ podlogu, koja omogućava očitavanje nakon 24 sata i nakon toga po potrebi slanje u mikrobiološku laboratoriju, gdje se identifikuju mikroorganizmi i ispita njihova osjetljivost prema antibioticima. Ova metoda  ima svojih zagovornika i protivnika.

• Ako se u mokraći nađu dvije i više vrste bakterija, vrlo se vjerojatno radi o kontaminaciji uzorka zbog neodgovarajućeg uzimanja. Stoga je u novorođenčadi i dojenčadi najsigurnije uzeti nekoliko (dva do tri) uzorka zaredom, kako bi se mogli dobiti vjerodostojni rezultati, koje bi onda u svjetlu kliničke slike bolesti pedijatri mogli na odgovarajući način interpretirati.

• Ako se ustanovi da se radi o infekciji, uz mokraću potrebno je poslati i uzorak krvi na ispitivanje, a često se traže i nalaz kompletne krvne slike, C-reaktivnog proteina (CRP), nekih bubrežnih funkcija, a po potrebi i drugih parametara.

• Ljekar će često zatražiti ultrazvuk bubrega, koji mogu katkad obaviti pedijatrijski nefrolozi, a katkad i radiolozi. Neki će u nekim slučajevima odmah propisati radiološku ili scintigrafsku pretragu, kojom se ispituje postojanje vezikoureteralnog refluksa, a katkad će biti potrebna i intravenska pijelografija, dinamička scintigrafija bubrega i cistoskopija mokraćne bešike, kao i mnoge druge pretrage uključujući i magnetnu rezonancu, kako bi se utvrdilo o čemu se tačno radi. Većina pretraga će se učiniti kad djetetu bude bolje, a upala izlječena.

Liječenje urinarne infekcije kod djece

U lječenju urinarne infekcije potrebno je odmah dati antibiotik i prije nego što dođu bakteriološki nalazi mokraće, kako se ne bi gubilo vrijeme. Antibiotik bi trebao djelovati na Gram negativne bakterije, a nakon dolaska bakteriološkog nalaza uporedi se osetljivost izolovane bakterije prema antibioticima („in vitro“) s onom osetljivošću bakterije koja se pokazala kod djeteta tokom liječenja antibiotikom koji je propisan na početku liječenja.

Nakon tri dana liječenja infekcije trebalo bi, u većini slučajeva, doći do sterilizacije mokraće (odnosno broj bakterija u mokraći bi trebao biti neznatan), što se može provjeriti ponovnim uzimanjem uzorka mokraće. U tom slučaju je očigledno da je osjetljivost bakterija koje su uzrokovale urinarnu infekciju dobra. Liječenje traje obično deset dana, a trajanje liječenja zavisi od toga koji su dijelovi mokraćnoga sistema zahvaćeni. Trajanje liječenja odrediće ljekar koji dete liječi.

Nakon liječenja se sprovodi kontrola mokraće, koja po završetku liječenja mora ostati sterilna ili broj bakterija ne smije biti signifikantan. Nakon provedenog liječenja potrebne su povremene kontrole mokraće, koje se provode u određenim vremenskim razmacima koje će preporučiti ljekar.

Ako se radi o komplikovanoj infekciji, koja se definiše kao infekcija u mokraćnom sistemu s nekom urođenom anomalijom, tada je potrebno preventivno davanje nekih lijekova (uroantiseptika ili antibiotika), kako bi se spriječilo ponavljanje infekcije. Trajanje prevencije odrediće  ljekar, a katkad će lijekove biti potrebno davati više mjeseci, pa čak i do godinu dana, što zavisi od vrste malformacije i stanja djeteta i njegovog urinarnog trakta.

Zbog čega je važno spriječiti ponavljanje infekcije?

Svaka infekcija može oštetiti bubrežno tkivo, a to opet dovodi do njegovog uništenja i razvoja ožiljaka, koji se mogu otkriti različitim pretragama. Oko 25 do 30% djece s terminalnim stadijumom nedovoljne bubrežne funkcije ima ožiljcima promenjene bubrege, koji loše rade, što kasnije u odrasloj dobi može dovesti do potrebe dijalize – terminalna bubrežna insuficijencija.

Kako bi se spriječilo takvo oštećenje bubrega i krajnji nepovoljan rezultat, potrebno je spriječiti razvoj infekcija u mokraćnom traktu, te dobro pratiti te bolesnike. Iako velika većina infekcija mokraćnih puteva nisu teške i neće dovesti do trajnih posljedica, ipak u jednom malom broju oboljele dece u koje se to može desiti, potrebna je odgovarajuća medicinska njega i praćenje.

Prirodni načini liječenja urinarnih infekcija

Kad govorimo o prirodnim načinima liječenja, prvenstveno mislimo na biljne čajeve. U njima su prisutne biljke koje deluju kao prirodni antibiotici i spriječavaju infekciju i potpuno će iščistiti ne samo bakterije, već i zaostale leukocite i eritrocite, koji bi mogli biti podloga za razvoj novih patogenih elemenata: bijeli sljez, breza, kamilica, person, sjemenke dinje, uvin čaj, brusnica, svila od kukuruza, rastavić i maslačak.

Prevencija je najvažnija

• Unositi dovoljno tečnosti tokom dana (u skladu s uzrastom). Na taj način provodi se bolje filtriranje patogenih bakterija mokrenjem.

• Redovno mokriti, ne zadržavati mokraću – to je  naročito bitno kod male djece.

• Ispravno provoditi higijenu brisanja i pranja i to u smjeru prema debelom crijevu, a ne obrnuto – da bi se sprečio prenos patogena sa sluznice debelog crijeva.

(Kidsinfo.ba)